Mijn zorgverzekeraar vergoedt mijn behandeling niet

Je hebt een behandeling nodig en je zorgverzekeraar zegt nee. Misschien gaat het om een specialistische behandeling die je huisarts heeft voorgeschreven. Misschien om een zorgverlener die geen contract heeft met je verzekeraar. Of misschien om een behandeling waarvan de verzekeraar vindt dat die niet bewezen effectief is. Het resultaat is hetzelfde: je staat met lege handen terwijl je gezondheid op het spel staat.

Die afwijzing voelt machteloos. Maar je staat niet zonder rechten. De Zorgverzekeringswet beschermt je recht op zorg en geeft je meerdere mogelijkheden om een afwijzing aan te vechten. In dit artikel lees je wanneer een verzekeraar mag weigeren, wanneer niet, en welke stappen je kunt nemen.

Wanneer mag je zorgverzekeraar een vergoeding weigeren?

Een zorgverzekeraar mag niet zomaar een behandeling afwijzen, maar er zijn situaties waarin dat wel mag. Het begint bij de vraag: valt de behandeling onder het basispakket? De overheid bepaalt welke zorg in het basispakket zit Art. 11 Zvw. Zorg die daar niet onder valt, hoeft je verzekeraar niet te vergoeden vanuit de basisverzekering, tenzij je aanvullend verzekerd bent.

Daarnaast mag een verzekeraar weigeren als een behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dat betekent dat de behandeling bewezen effectief moet zijn. Experimentele of alternatieve behandelingen vallen hier vaak buiten. Je verzekeraar kan ook weigeren als er geen geldige verwijzing is. Voor de meeste specialistische zorg heb je een verwijsbrief nodig van je huisarts of een andere verwijzer. Het Gerechtshof Den Haag bevestigde dat een verzekeraar mag terugvorderen als behandelingen zijn uitgevoerd zonder medische noodzaak of zonder verwijsbrief Rb. Den Haag 2023.

Wat een verzekeraar niet mag, is een behandeling afwijzen puur op financiële gronden terwijl de zorg wel in het basispakket valt en medisch noodzakelijk is.

Naturapolis of restitutiepolis: waarom krijg je minder vergoed?

Het type polis dat je hebt, bepaalt voor een groot deel hoeveel je vergoed krijgt. Nederland kent twee hoofdvormen Art. 14 Zvw.

Bij een naturapolis sluit je verzekeraar contracten met zorgverleners. Ga je naar een gecontracteerde zorgverlener, dan wordt de zorg volledig vergoed. Kies je een zorgverlener zonder contract, dan krijg je vaak maar 70 tot 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief terug. Het verschil betaal je zelf.

Bij een restitutiepolis krijg je het volledige marktconforme tarief vergoed, ook als je zorgverlener geen contract heeft met je verzekeraar. Je hebt meer keuzevrijheid, maar de premie is hoger.

De meeste Nederlanders hebben een naturapolis, omdat die goedkoper is. Maar als je specifieke zorg nodig hebt van een niet-gecontracteerde specialist, kan dat financieel flink tegenvallen. De Hoge Raad oordeelde in 2023 dat een vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief bij een naturapolis aanvaardbaar is Hoge Raad 2023. Je betaalt dan zelf de overige 20%.

Er zijn ook combinatiepolissen die voor bepaalde zorgsoorten als natura werken en voor andere als restitutie. Check altijd je polisvoorwaarden om te weten waar je aan toe bent.

Je mag altijd zelf je zorgverlener kiezen

Ongeacht welke polis je hebt, mag je altijd zelf kiezen naar welke zorgverlener je gaat Art. 13 Zvw. Dit recht op vrije artsenkeuze staat in de wet. Het verschil zit in de vergoeding, niet in de keuze zelf.

Daarbij geldt een belangrijke bescherming: het hinderpaalcriterium. Dit houdt in dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat je er feitelijk van wordt weerhouden om zelf een zorgverlener te kiezen. De Hoge Raad heeft dit criterium in 2014 vastgesteld Hoge Raad 2014 en in 2022 opnieuw bevestigd Hoge Raad 2022.

In de praktijk betekent dit dat een verzekeraar bij dure behandelingen niet zomaar een standaardpercentage mag korten als dat ertoe leidt dat de eigen bijdrage onbetaalbaar wordt. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelde bovendien dat verzekeraars elke declaratie individueel moeten beoordelen en geen automatisch maximumbedrag mogen hanteren CBb 2020.

Wat zeggen de cijfers?

Een GGZ-instelling behandelde cliënten met psychische problemen, maar had geen contract met de zorgverzekeraar. De verzekeraar weigerde de declaraties volledig te betalen vanwege administratieve onregelmatigheden. De rechter oordeelde dat de verzekeraar de regels te streng uitlegde en de declaraties niet integraal mocht afwijzen vanwege kleine fouten. De instelling kreeg alsnog het volledige bedrag Rb. Den Haag 2023.

In een andere zaak wilde een patiënt naar een arts zonder contract met zijn zorgverzekeraar. Hij kreeg slechts een deel van de rekening vergoed en vond dat het bedrag zo laag was dat hij niet echt vrij was om zelf zijn arts te kiezen. De Hoge Raad oordeelde dat een lagere vergoeding is toegestaan, zolang het voor de gemiddelde patiënt geen feitelijke hinderpaal vormt om voor die zorg te kiezen Hoge Raad 2022.

Hoe maak je bezwaar tegen een afwijzing?

Als je zorgverzekeraar een vergoeding weigert, zijn er concrete stappen die je kunt ondernemen.

De eerste stap is het lezen van de afwijzingsbrief. Daarin staat de exacte reden van de weigering. Controleer of die reden klopt. Valt de behandeling wel of niet onder het basispakket? Heb je een geldige verwijzing? Heeft je zorgverlener een contract met je verzekeraar? Het antwoord op die vragen bepaalt je vervolgstappen.

De tweede stap is een schriftelijk bezwaar bij de klachtenafdeling van je verzekeraar. Doe dit binnen zes weken na de afwijzing. Leg duidelijk uit waarom je het niet eens bent en voeg relevante documenten toe: de verwijsbrief van je arts, medische rapportages, en de polisvoorwaarden waaruit blijkt dat de zorg onder de dekking valt. Bewaar een kopie van alles.

Als de verzekeraar je bezwaar afwijst, kun je naar de SKGZ (Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen). De SKGZ probeert eerst te bemiddelen. Lukt dat niet, dan volgt een bindend advies van de Geschillencommissie. De procedure is gratis en je hebt geen advocaat nodig. De uitspraak is bindend voor de verzekeraar.

Als laatste optie kun je naar de civiele rechter. Dit is een langere en duurdere route, maar soms noodzakelijk bij complexe zaken of hoge bedragen. Mogelijk kom je in aanmerking voor gesubsidieerde rechtsbijstand.

Samenvatting

• Je verzekeraar mag alleen weigeren als de behandeling niet in het basispakket valt, niet bewezen effectief is, of niet voldoet aan de polisvoorwaarden
• Bij een naturapolis krijg je 70-80% vergoed voor niet-gecontracteerde zorg, bij een restitutiepolis het volledige tarief
• Het hinderpaalcriterium beschermt je: de eigen bijdrage mag niet zo hoog zijn dat je feitelijk geen keuze meer hebt
• Maak binnen zes weken schriftelijk bezwaar bij je verzekeraar
• Bij afwijzing van je bezwaar kun je gratis naar de SKGZ voor bemiddeling of een bindend advies
• In 68% van de geschillen over zorgvergoedingen krijgt de verzekerde geheel of deels gelijk